مرض السكري: وجهة نظر الكلى على الفشل الكلوي

بداية الفشل الكلوي أثناء مرض السكري يغير تماما التشخيص وإدارة المرض. الأولوية لأمراض الكلى هي السيطرة على ضغط الدم وضبط العلاج المضاد للسكري.

إن حدوث القصور الكلوي أثناء مرض السكري يعدل بشكل كبير من تشخيص وإدارة المرض بسبب تفاقم تشخيص القلب والأوعية الدموية الذي يسببه. سيؤدي هذا أيضًا إلى إحداث تغييرات في الأهداف العلاجية ، لمرض السكري بالطبع ، ولكن أيضًا لضغط الدم وهو عنصر رئيسي في حماية الكلى. أخيرًا ، سيكون هذا مصحوبًا باختيار جزيئات مضادة للسكري لها تأثير وقائي على الكلى ، وأيضًا قيود على استخدام جزيئات أخرى موانع في حالة فشل كلوي.

الفحص الذي يمكن تحسينه

يتم الكشف عن الفشل الكلوي بشكل صحيح في مرضى السكري و 80 ٪ من المرضى لديهم قياس سنوي أو كل سنتين من الكرياتينين ، وهو ليس مثاليا ، ولكن ليس سيئا للغاية أيضا. من ناحية أخرى ، ما لم يتم القيام به بما فيه الكفاية هو جرعة بيلة البولومين ، وهو أمر مهم للغاية لتحديد مستوى خطر الكلى والقلب والأوعية الدموية.

في الواقع ، يشير مستوى الألبومين فوق 30 ملليغرام في البول إلى وجود تلف في الكلى. سيؤدي هذا الاكتشاف إلى وصف حاصرات الخافضة للضغط لنظام رينين أنجيوتنسين (مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو مضادات مستقبلات أنجيوتنسين 2). هذا هو حل مشكلة ارتفاع ضغط الدم الذي يرتبط دائما تقريبا ومنع تفاقم الفشل الكلوي.

عامل خطر القلب والأوعية الدموية

من لحظة ضعف وظائف الكلى ، سيكون هناك خطر متزايد من متلازمة الشريان التاجي ، والرجفان الأذيني ، وفشل القلب ، والموت المفاجئ والسكتة الدماغية. وكلما تم تغيير وظيفة الكلى ، زاد تعرضنا لخطر مفرط ، وبالتالي سيغير بالضرورة مراقبة القلب والأوعية الدموية والاستراتيجية العلاجية لحماية القلب والأوعية الدموية. أخيرًا ، سيؤدي هذا إلى تغيير استراتيجية استخدام العقاقير المضادة لمرض السكر لأنه لا يمكن استخدام جميع الأدوية في حالة ضعف وظائف الكلى.

يعاني مرضى السكري بشكل عام من حالات الفشل الكلوي الحاد أكثر من حالات أخرى ، وقد يكون هذا الخطر متعدد العوامل (المخدرات أو الجفاف أو العدوى) ومن اللحظة التي تكون فيها وظيفة الكلى ضعيفة ، فإنها تجعلها أكثر من ذلك. لذلك من الضروري تكثيف مراقبة الكلى والقلب ، لأن حدوث الفشل الكلوي الحاد يؤدي أيضًا إلى تفاقم تشخيص القلب والأوعية الدموية.

حدث يغير الإستراتيجية

يعد ضعف وظائف الكلى أثناء مرض السكري أحد عوامل الخطر القلبية الوعائية الرئيسية. بالنسبة إلى أخصائيي أمراض الكلى ، حالما يعاني المصاب بالبول السكري من بيلة دموية ، من الضروري للغاية التحكم في ضغط الدم عن طريق الجمع بين حاصرات واحدة على الأقل من نظام رينين أنجيوتنسين (مثبط أنزيم المحول للأنزيم أو مضادات إنزيم مستقبلات أنجيوتنسين 2). يجب علينا أيضًا التأكد من أن جرعات هذه الأدوية هي الحد الأقصى وأن يتم التحكم في ضغط الدم بشكل جيد ، بما في ذلك المنزل ، من خلال تنفيذ تدابير مراقبة ضغط الدم الآلي.

في حالة الاختلال المعتدل في وظائف الكلى ، فإن الجمع بين مدر للبول مع واحد من حاصرات نظام رينين أنجيوتنسينين الخافضة لضغط الدم هو مزيج جيد للغاية لأنه متآزر على حماية الكلى. من ناحية أخرى ، إذا لم يكن هناك بروتينية ، ورأينا المزيد والمزيد من مرضى السكري يعانون من قصور كلوي بدون بروتينية ، فإن التركيبة الأكثر ملاءمة هي تركيبة مانعة لنظام الرينين ومانع قنوات الكالسيوم. ثانياً ، من اللحظة التي لا تكون فيها بيلة الألبومين طبيعية ، سيتعين علينا مراقبة دقيقة.

الثورة المضادة لمرض السكر

من وجهة نظر مضادات السكر ، كان هناك تقدم كبير من حيث حماية الكلى ، "حماية الكلية". وقد ثبت أن مثبطات SGLT2 توفر حماية كبيرة للكلى. هذه الفئة من الأدوية غير متوفرة بعد في فرنسا لكنها ستصبح لا مفر منها. وينطبق الشيء نفسه على بعض نظائرها في GLP1 التي توفر الحماية الكلى الرئيسية ، وبالنسبة لبعض (dulaglutide ، liraglutide) ، دون الحاجة لتعديل الجرعة حتى الفشل الكلوي المتقدم.

في المقابل ، تطرح وظيفة الكلى الضعيفة مشاكل في الاختيار وتعديل الجرعة بين فئات الأدوية الأخرى: لا توجد تعديلات على الجرعة التي يجب إجراؤها على dulaglutide ، liraglutide (منبهات مثبطات GLP1) و DPPP-4 ، والتي يمكن استخدامها حتى 15 ملليلتر في الدقيقة دون تعديل الجرعة. من ناحية أخرى ، يجب ضبط جرعة الميتفورمين ، ولكن يمكن الآن أن تستمر حتى 30 مليلتر في الدقيقة إذا كانت موصوفة بالفعل قبل بداية القصور الكلوي. لا ينبغي أن تستخدم مثبطات SGLT2 أقل من 45 ملليلتر في الدقيقة. لا ينبغي أن تستخدم سلفوناميد نقص السكر في الدم أقل من 30 مل في الدقيقة.

يجب أن تركز إدارة مرضى السكري الذي يعاني من قصور كلوي ، وبالتالي ارتفاع مخاطر القلب والأوعية الدموية ، في المقام الأول على السيطرة على نسبة السكر في الدم وضغط الدم. يجب التأكد أيضًا من أن ضغط الدم يتم التحكم فيه جيدًا في المنزل. هذه هي النقطة الأكثر أهمية. من الضروري أيضًا ضبط العلاجات المضادة لمرض السكر وفقًا لتطور القصور الكلوي ، لكن التقدم الكبير في هذه السنوات الأخيرة هو دليل على أن بعض الأدوية المضادة لمرض السكر لها تأثير وقائي على الكلى. أخيرًا ، إذا لم يكن المرء متأكدًا من أن تدهور وظائف الكلى مرتبط بمرض السكري ، فمن الضروري للغاية أن يسأل رأي أخصائي أمراض الكلى الذي سيجري الفحوصات اللازمة لتأكيد أو إبطال هذه الفرضية.

مقابلة البروفيسور جان ميشيل حليمي ، أخصائي أمراض الكلى في CHU Tours